Calcium-fosfaat huishouding predialyse
SCHEMATISCHE WEERGAVE (AMC 2003)
Uitgangspunten
1. Voorkom hyperdynamische botziekte/ secundaire hyperparathyreoïdie
2. Voorkom adynamische botziekte
3. Voorkom calcium overload
4. Voorkom verkalkingen buiten het bot door een hoog Ca x P product door1 t/m 3
5. Voorkom mn extracardiovasculair risico door 4 (via verkalkingen in hart en vaten)
Achtergrond
1) Bij nierinsufficiëntie zijn een te laag(< 2.2. mmol/l bij normaal albumine) plasma calcium (door tekort aan actief vit D en zuivelarme voeding) en een te hoog (>1.4 mmol/L) plasma fosfaat (door verminderde uitscheiding in de nier) beide onafhankelijke stimuli voor PTH productie. PTH verhoging kan vervolgens wel Calcium (en fosfaat) mobiliseren uit het bot, maar niet (terminale nierinsufficiëntie) of maar ten dele (preterminale nierinsufficiëntie) de fosfaatexcretie in de nier verhogen of de calciumresorptie in de nier stimuleren. PTH heeft ook een direct effect op het cytologisch calcium gehalte in allerlei lichaamscellen (verkalkingen stimulerend). Langdurige PTH stimulatie leidt tot autonome bijschildklieren, waarbij de PTH productie zich niet meer door normale remmende factoren (hoog calcium, laag fosfaat, vit D) laat onderdrukken. Weke delen calcificaties kunnen nog reversibel zijn, hart en vaat- (mn media)verkalkingen zijn dit niet of nauwelijks. Calciphylaxis of " calcific uremie arteriolopathy" (=verkalkingen in de kleine arteriolen) heeft een mortaliteit van 80 %.
2) 1,25 vit D (Zemplar (paricalcitol)) kan het PTH direct onderdrukken, is essentieel voor mineralisatie van het bot en een aantal andere lichaamsprocessen, maar verhoogt ook de opname van calcium en fosfaat uit de voeding in de darm . Dit laatste is niet altijd een gewild effect mn als daardoor het Ca x P product te hoog (>. 4.5) wordt.. Een te sterke onderdrukking van PTH door vit D geeft bovendien adynamisch bot met de onmogelijkheid nog goed ( overmaat) Calcium te bufferen.
3) Adynamisch bot kan ook" ontstaan door aluminium overload (bv uit aluminiumhoudende fosfaatbinders). Let op ; een patient die niet meer plast slaat elke molecuul aluminium die hij binnenkrijgt op in zijn lichaam mn in bot, beenmerg (aplastische anemie) en hersenen( encefalopathie). De plasma spiegel van aluminium is een slechte maat voor de totale hoeveelheid aluminium in het lichaam (botbiopt is beter). De vraag is na hoeveel jaren aluminium een . patient symptomen krijgt. Je kunt aluminiumintoxicatie moeizaam met chelatietherapie (desferral) te lijf, doch beter is aluminiumhoudende fosfaatbinders te vermijden in anurische dialysepatienten, die geen transplantatie met herstel nierfunctie(binnen enkele jaren) in het vooruitzicht hebben.
4) Een volwassene (groeiende kinderen meer) heeft ongeveer 1000 mg elementair calcium oraal nodig voor gezonde bot op- en ombouw. Afhankelijk ook van de (fysiologische) Vit D spiegel wordt ongeveer 25-45% van het in het voedsel aanwezige calcium geresorbeerd. Overmaat aan geresorbeerd calcium wordt normaal gebufferd in het bot en/of met de urine uitgescheiden( plus beetje secretie naar darm). Extra botbuffering is onmogelijk in geval van hyperdynamisch of adynamisch bot en de renale afvoer is onmogelijk in patienten zonder nierfunctie. Overload aan calcium leidt tot extra-ossale neerslagen, hetgeen nog des te sterker optreedt als ook het fosfaat verhoogd is. De plasma calciumspiegel is een slechte maat voor calciumoververzadiging representeert 0.025% van het totale lichaams-calcium).p.m. Bij een normaal plasma calcium is dialysaat met 1.35 mmol/L calcium ongeveer balans neutraal, dialysaat met Ca L.50 mmol/L geeft een positieve Calciumbalans !
Therapeutische streefwaarden (ter voorkoming van 1 t/m5 bij uitgangspunten)
1. (Laag)normaal plasma calcium (let op correctie voor plasma albumine) nastreven
2. Plasma fosfaat lager dan 1.4 mmol/L houden (dit zal helaas bij dialysepatienten niet vaak gehaald worden, derhalve < 1.6 mmol/L in flowschema dialyse). Dit is de spil waar alles om draait bij het beleid. Een te hoog fosfaat is direct gekoppeld met verhoogde mortaliteit
3. Het " oplosbaarheidsproduct" niet overschrijden door Ca x P < 4.5 te houden (idem, derhalve <5 in flowschema dialyse)
4. PTH 3 tot 5x verhoogd ( = 10-20 pmol/L) nastreven bij dialysepatienten om enige botombouw gaande te houden, in ieder geval PTH niet totaal laten onderdrukken. PTH minstens 4x per jaar controleren.
5. Fysiologische 1, of 1,25 vit D suppletie hanteren. Zemplar (paricalcitol)
6. Bicarbonaat boven de 22 mmol/L houden (metabole acidose bevordert botziekte)
7. Niet meer maar ook niet minder dan 800-1100 mg elementair Calcium oraal geven aan dialysepatienten (mn patienten zonder restfunctie en/of al botziekte) liefst in het eten en, als daar ruimte voor is, (beperkt) uit Ca-houdende fosfaatbinders
Fosfaatbinders:
-Calciumcarbonaat (door apotheek zelf gemaakt): bevat per 500 mg 200 mg elementair Ca, werkt niet als fosfaatbinder als het gecombineerd wordt met maagzuurremmers, inclusief aluminiumhoudende fosfaatbinders, moet 5 min voor het eten op de lege maag worden ingenomen
-Calci-chew kauwtabl " 500"(= ook calciumcarbonaat): bevat per tabl 500mg elementair calcium. Je hebt ook 1000mg kauwtabl. Verder zie calciumcarbonaat -Calciumacetaat( Phos-ex) bevat per 250 mg tabl ongeveer 65 mg elementair calcium, is qua fosfaat binding equivalent aan 500 mg calciumcarbonaat, heef geen last van onwerkzaamheid bij maagzuurremming, hoeft dus ook niet voor maar mag bij het eten, smaakt echter fitter als je er op kauwt (dus heel doorslikken), Calciumacetaat is voorkeurs Ca- houdende fosfaatbinder
-Aluminiumhydroxide (Algeldraat ,Alucol etc): effectieve fosfaatbinder, nadeel is de aluminiumstapeling (zie boven), nooit tegelijk geven met calciumcarbonaat, hoeft niet voor de maaltijd te worden ingenomen maar mag bij het eten
-Sevelamer (Renagel): voordeel geen calcium, geen metalen. Mag bij het eten, relatief grote tabletten (800 mg), iets minder effectieve fosfaatbinder dan Ca-acteaat en aluminiumverbindingen. Bevordert acidose mn in predialyse (hier gelimiteerd gebruik), verlaagt het cholesterol. De voorkeursfosfaatbinder in dialysepatienten zonder restfunctie. Maximale te verwerken dosis per maaltijd is ongeveer 4000 mg (=5 tabletten). -Overigen bv lanthanumverbinding : wat gebeurt er met de geleidelijk accumulerende lanthanum? symptomen? (zie problematiek aluminium). Er zijn nog nieuwe Ca-vrije fosfaatbinders in ontwikkeling
Praktische tips:
-geef alleen fosfaatbinders bij fosfaathoudende voedingsproducten ook als deze als tussendoortje worden genuttigd. Dieëtistisch advies zeer waardevol voor bepalen fosfaatintake en adviezen tav fosfaatbinding op maat. Laat een patient overal zijn fosfaatbinders mee naar toe nemen (mooie doosjes). Laat ook fosfaatbinders gebruiken bij de snacks op dialyse, fosfaat wordt zeer matig uitgedialyseerd. De 400 mg capsule Sevelamer is te weinig effectief, alleen gebruiken bij patienten die echte geen tablet kunnen verwerken (en dus kiezen voor 8 a 10 capsules per keer). Je kunt Sevelamer ook "fijnmaken"
-Verlies ook de klassieke risicofactoren voor hart-vaatziekten niet uit het oog
Let op:
-Er is dus geen plaats meer voor hoge dosis vit D, ook niet iv, om een sterk verhoogd PTH proberen te onderdrukken bij een verhoogd Ca x P
-Veelbelovend voor de naaste toekomst Calcium- mimetica (onderdrukken PTH , maar zijn geen calcium en verhogen niet het Ca x P), Vit D analogen zijn een minder succes :verhogen nog steeds de calcium- en fosfaatresorptie in de darm
-Een PTH meting blijft een moeilijke bepaling en de uitslag niet altijd goed te interpreteren. Beeldvormend onderzoek is ook niet altijd eenduidig Wat voor botziekte/botafwijking er is, is eigenlijk toch alleen betrouwbaar te bepalen in een botbiopt met tetracyclinelabeling.
Basisliteratuur:
Fosfaat en risico's:
-Block et al. Am J.Kidney Dis 1998:31,607-613 en Am J Kidney Dis 2000: 35, 1226-1237
(Coronaire) calcificaties
-Goodman et al. New Engl J.Med 2000:342,1478-1483 -Guerin, London et al: oa NDT 200:15:1014-1021 -Diverse auteurs:supplement NDT 2002,17,327-345
-Chertow et al:Kidney Int 2002,62,245-252
Sevelamer:
Bleyer et al:Am J.Kidney Dis 1999: 33,694-701
Management
-Locatelli: et al NDT 2002,17,723-731
-Malluche et al:: Clin Nephrol 2000.54, 309-317 en NDT 2002,17,1170-1175