Protocol nierbiopsie uit natieve nieren
1. Doel
Om door middel van histologie de aard van het nierlijden vast te stellen; en alleen dan wanneer het beleid hierdoor bepaald wordt nu en in de toekomst. Bij eindstadium nierlijden en symmetrisch kleine nieren is het verrichten van een biopsie moeilijk en leidt niet tot verandering in het beleid. De aanwezigheid van één functionerende nier is ook een contra-indicatie.
2. Voorbereiding
- echografie nieren op radiologie: vorm, grootte in cm, cysten <!--[endif]-->
- zorgvuldige anamnese mbt bloedingsneiging (bloeden na eerdere ingrepen, trauma's, familie-anamnese, medicatie)
- Lab: PTT, APTT, Hb, trombocyten, kruisbloed
- stoppen Ascal minimaal 7 dagen tevoren
- stoppen andere NSAID’s minimaal 48 uur tevoren
- bloeddruk controle, maximaal 90 mmHg diastolisch
- informed consent patiënt: uitleg over risico’s en te volgen procedure, melding hiervan op sticker in status
- patiënt moet coöperatief zijn qua uitvoeren van opdrachten: inademen, adem vasthouden, uitademen.
- patiënt moet op de buik kunnen liggen.
3. Verhoogde bloedingsneiging of afwijkende stollingstests
- Bij verhoogde bloedingsneiging of belaste familieanamnese hiervoor (anamnestisch): consult vasculaire geneeskunde voor analyse en adviezen.
- Bij gebruik coumarines: tijdstip van stoppen afhankelijk van indicatie, geef indien nodig 10 mg vit K en bepaal de volgende ochtend het effect, indien onvoldoende effect en/of "spoed" vereist is , kan 4-factoren concentraat worden gegeven.
- Bij PTT en/of APTT verlenging, zet analyse in in overleg met vasculaire geneeskunde, indien spoedindicatie biopsie: overweeg sterk (2 x) ESDEP’s en controleer het effect. Optimaliseer het Hb-gehalte door middel van transfusie tot > 6.5 mmol/l.
- Bij verhoogde bloedingsneiging anamnestisch aanvullend onderzoek en adviezen door vasculaire internist, geef duidelijk aan of er spoed vereist is.
- Bij creatinineklaring < 30 ml/minuut DDAVP (=Minrin) voorafgaand aan nierbiopsie (dus ongeacht bloedingstijd). Contra-indicatie DDAVP: ernstig coronarialijden, decompensatio cordis.
- Toediening DDAVP: 0.3 ug/kg in 20 min i.v. en binnen uur hierna biopsie
- Alleen respons van Minrin bepalen als er in het kader van verhoogde bloedingsneiging eerder een bloedingstijd verricht is.
- Soms kan, bij een hoog ureum, overwogen worden de uremische trombopathie met intensieve (hemo)dialyse te verbeteren.
4. Opname procedure poliklinisch biopt
- Aanvragend arts meldt patiënt aan bij opnameburo
- Aanvragend arts zorgt voor opnamebed op afdeling 2
- Aanvragend arts zorgt dat polistatus en een ingevuld apart PA-nierbiopsie formulier op de betreffende afdeling aanwezig zijn de ochtend van biopsie voor 9 uur !!
- opname op verpleegafdeling om 9:00 uur ’s ochtends
- laborant neemt bloed af
- verpleegkundig protocol voorbereiding
- goed lopend infuus
- 1 uur voor biopsie 10 mg valium per os
- er wordt alleen een biopsie gedaan indien PA-formulier ingevuld is en voorbereidend labonderzoek gedaan is, inclusief kruisbloed en 2 FE in voorraad
5. Biopsie procedure
- Via radiologie echo of CT-geleid. Van te voren afspreken.
- Noteer in status: welke nier, hoe diep, hoeveel pogingen, hoeveel pijpjes weefsel, eventuele complicaties
- Alles direct naar PA: formulier zo volledig mogelijk invullen
6. Nabehandeling nierbiopsie
- Patiënt houdt platte bedrust tot volgende morgen
- Controles van bloeddruk en pols volgens verpleegkundig protocol (zie aldaar)
- Volgende ochtend CITO Hb en urinesediment
- Als alles stabiel: ontslag
- Pijnstilling: paracetamol. Geen andere NSAID’s !!!
7. Complicaties
- Macroscopische hematurie: observeren, cave stolselvorming (zorg voor ruime diurese), extra Hb controle. Patiënt wat langer opgenomen houden (ongeveer 10% van de biopsieën)
- Kolieken door stolsels in pyelum/ureter/blaas (alleen bij forse hematurie) kan een reden zijn voor blaascatheter en spoelsysteem
- Heel veel pijn in de flank: overweeg echo nier; hematoom? extra Hb controle. Indien fors hematoom, transfunderen. (ongeveer 3%) Als circulatie instabiel is of wordt, verder gaan met NaCl of bloed, afhankelijk van de situatie
- Instabiele circulatie qua bloeddruk, pols en dalend Hb (1 % of minder) : sterk overwegen een selectieve renalis angiografie met eventuele embolisatie te verrichten. Aarzel niet te lang hiermee, de ingreep is relatief eenvoudig en de behandeling adequaat (dringend advies van de interventie-radiologen!!)
- Nooit cyclokapron geven bij hematurie: bevordert kolieken en obstructie !!!!!!
Opgesteld in AMC ( juli 2004) door K. de Blok, internist-nefroloog. In samenwerking met V. Gerdes, internist-afdeling hemostase
referenties:
Hergesell O, Felten H, Andrassy K, Kuhn K, Ritz E. Safety of ultrasound-guided percutaneous renal biopsy-retrospective analysis of 1090 consecutive cases. Nephrol Dial Transplant. 1998;13:975-7.
Lehman CM, Blaylock RC, Alexander DP, Rodgers GM. Discontinuation of the bleeding time test without detectable adverse clinical impact. Clin Chem. 2001;47:1204-11.
Stiles KP, Hill C, LeBrun CJ, Reinmuth B, Yuan CM, Abbott KC. The impact of bleeding times on major complication rates after percutaneous real-time ultrasound-guided renal biopsies. J Nephrol. 2001;14:275-9.