Bloeding bij antistolling

Anamnese:

• Overdosering: doseringsfout, intercurrente ziekte, interactie met ander geneesmiddel (o.a. analgetica/antiflogistica, anticonvulsiva, antibiotica).
• Co-morbiditeit: DIC, ITP, etc.
• Locus minoris resistentiae (trauma, ulcuslijden, vaatanomalieën etc.).

Lichamelijk onderzoek:

Laboratoriumonderzoek:

Verder onderzoek:

Beleid/therapie:

• Indien absolute indicatie voor antistolling (b.v. kunsthartklep (met name mitralis/tricuspidalis positie) + boezem-fibrilleren, of recente veneuze thrombo-embolie) bestaat, streven naar INR van ca 1.5;
  - antistolling staken
  - vitamine K (b.v. 5 mg) oraal of  2 mg i.v. (langzaam; evt. overgevoeligheids­reactie)
• Bij andere indicaties: volledig couperen
  - 10 mg vitamine K per os of i.v. (langzaam i.v., cave overgevoeligheids­reactie)
  - vitamine K gedurende enige dagen continueren (m.n. bij Marcoumar®)
  - 1000-2000E PPSB (Cofact®, 4 factoren concentraat, bevat factor II, VII, IX en X), evt. dosis op geleide INR en gewicht patient
• Indien een absolute indicatie voor antistolling bestaat en patiënt dient te worden geopereerd:
  - volledig couperen van antistolling
  - start heparine i.v. in therapeutische dosering
  - ca. 2-3 uur pre-operatief heparine stoppen
  - postoperatief heparine hervatten in overleg met chirurg
• Let op: de werking van het coumarinederivaat kan langer aanhouden dan het effect veroorzaakt door de interventie ter coupering. Acenocoumarol (Sintrom mitis®): werking eindigt ca. 48 uur na laatste dosis. T½ : 8-12 uur. Fenprocoumon (Marcoumar®) : werking eindigt 1-2 weken na laatste dosis. T½: 160 uur. Cave rebound effect na couperen. Blijf de PTT/INR bij Sintrom mitis®-gebruik 4 dagen en bij Marcoumar® 2 weken controleren.
• Let op: vitamine K oraal: effectief na 4-8 uur, max. effect na 24-48 uur. Bij i.v. toediening: effect slechts 1-2 uur eerder. Geef niet te veel vitamine K als antistolling toch gewenst blijft.
  

• Ongefractioneerde (standaard) heparine in therapeutische dosering heeft een T1/2 van circa 90 minuten. Subcutaan gegeven laag moleculair gewichtsheparine in therapeutische dosering heeft een veel langer T1/2 (6-8 uur).
• Snellere coupering kan met protamine: 10 mg protamine (10 mg/ml) coupeert ongeveer 1000 E heparine. Als regel heparine gegeven in de laatste 2 uur couperen. Toediening: intraveneus, zeer langzaam spuiten (cave: allergische reactie). Maximale dosis 50 mg. Controle d.m.v. APTT-bepaling (normaliseert).
• Ook laag moleculair gewichtsheparine (b.v. Fraxiparine®) kan grotendeels worden gecoupeerd met protamine (b.v. 25 mg bij een therapeutische dosering).

index bloedingen