Hypertensieve crisis

Definitie:

• Nierbeschadiging:
  creatinine verhoogd, proteïnurie en/of erythrocyturie (dd. parenchymateus nierlijden als onderliggende oorzaak)
• Hartbeschadiging:
  myocardischemie, linker ventrikel falen
• CZS beschadiging:
  papiloedeem, retinopathie; hypertensieve encephalopathie: hoofdpijn en misselijkheid, braken, visusstoornissen, convulsies, focale neurologische uitvalsverschijnselen, veranderde gemoeds toestand, bloedig CVA
• Endotheelbeschadiging:
  microangiopathische hemolytische anemie (Coombs negatieve hemolyse en thrombopenie).

Lichamelijk onderzoek:

Laboratoriumonderzoek:

• Bloed: Na, K, creatinine, ureum, Hb, fragmentocyten, LDH, PTT, APTT, thrombocyten, eventueel haptoglobine (PRA, aldosteron).
• Urine: eiwit, sediment.

Verder onderzoek:

• ECG en X-thorax.
• Zo nodig consult oogarts voor fundoscopie.
• Zo nodig consult neuroloog, nefroloog en/of cardioloog.

Beleid/therapie:

• Gecontroleerde verlaging van de bloeddruk op CCU of IC (MAP 30% omlaag).
  nitroprusside: startdosis 0,5 μg/kg/min, aanpassen op geleide van de bloeddruk. Bij hyponatriëmie, gestoorde nierfunctie of toediening > 2 dagen: thiocyanaat spiegel controleren (thiocyanaat > 100 mg/L: nitroprusside staken)
  Combineren met furosemide i.v.
• Hypertensieve crisis met coronaire ischemie: nitroglycerine i.v. i.p.v. nitroprusside.
• Hypertensieve crisis met aortadissectie: labetalol i.v.: 2 mg/min via pomp (1 mg labetalol/ml) tot totale dosis van 2 mg/kg lichaamsgewicht (zo nodig combineren met nitroprusside).
• Hypertensieve crisis door adrenerge stimulatie (feochromocytoom, cocaïne, amfetamine, XTC, MAO-remmers, clonidine onttrekking): alphablokkade met labetalol i.v. (dosering zie boven) of fentolamine 5 mg bolus, eventueel herhalen na 30 minuten. Oraal: prazosine (Minipress®) 2 mg, z.n. na 1 uur herhalen.
• Hypertensieve crisis bij sclerodermie: in ieder geval ook ACE-remmers geven.
• Hypertensieve crisis bij zwangerschap: bij eclampsie met convulsies in overleg met gynaecoloog nitroprusside onder bewaking, zie boven.
• Nadat de RR gestabiliseerd is, starten met orale medicatie. Bij onbekende oorzaak van (nieuwe) hypertensie liefst beginnen met langwerkende calciumantagonisten en alphablokkers (verstoren diagnostiek het minst). Bij bekende hypertensiepatiënten orale medicatie uitbreiden.
• Als patiënt zonder i.v. medicatie een aanvaardbare bloeddruk heeft zonder hypertensieve symptomen, verdere diagnostiek naar oorzaak van c.q. verslechtering van de hypertensie.
• Ernstige hypertensie (diastolisch > 120 mmHg) zonder "crisissymptomen": starten of uitbreiden orale medicatie, zie boven voor keuze bij de novo hypertensie.
• In geen geval kortwerkende nifedipine geven wegens risico ongecontroleerde ernstige bloeddrukdaling en CVA’s.
• In afwachting van IC overplaasting bij veel delay: overweeg labetolol i.v. (onder nauwkeurige controle van bloedruk).

index overige vasculaire calamiteiten