Bewustzijnsdaling en coma

Eerste handelingen:

• Controleer ademhaling en circulatie. Bij falen zie ook shock en Acute dyspnoe
• Probeer via familie, verpleging etc. een indruk te krijgen over de directe aanleiding en medische achtergrond van de patiënt. Is er een reanimatie-code?
• Oriënterend onderzoek: temperatuur, tekenen van trauma capitis, pupilreac­tie, nekstijfheid (niet bij traumapatiënten in verband met mogelijke cervicale fractuur), foetor ex ore (ketonen, alcohol, leverfalen), reflexen, Glasgow coma scale.
• Cito monster voor glucose, en uit praktische overwegingen tevens creatinine, natrium, calcium + albumine, BSE, Hb, thrombocyten, leucocyten en differentiatie, PTT of INR, APTT, bloedgasanalyse. Zo mogelijk urine ketonen en glucose. Verdenking hypoglykemie: in afwachting van uitslag vast vingerprik. Bij verdenking autointoxicatie: alcohol, benzodiazepines, evt. ander toxicologisch onderzoek.
• Bij onduidelijk beeld, en in ieder geval bij verdenking hypoglykemie: dien (bij voorkeur via venflon) 50 ml 40% glucose toe (alternatief 100 ml glucose 20%). Overweeg naloxon (Narcan®) of flumazenil (Anexate®), zie opiaatintoxicatie en benzodiazepine-intoxicatie
• Overweeg thiamine (vitamine B₁) toediening na afnemen thiaminespiegel.

Differentiële diagnose (meest voorkomend):

• Intoxicaties
  - Narcotica, geneesmiddelen
• Andere metabole oorzaken
  - Hypoglykemie
  - Hyperglykemisch coma
  - Coma hepaticum
  - (evt ketoacidose)
  - Hypo/hypernatriëmie
  - Hypercapnie
  - Hypothyreoidie
  - B1-deficiëntie (Wernicke)
  

• Trauma
• Postictaal/epilepsie
• Vasculair
  - Cerebrale bloeding
  - Postanoxische encephalopathie
  - Subarachnoïdale bloeding
  - Veneuze sinusthrombose
  - Extraduraal en subduraal hematoom
  - Cerebraal infarct
  - Hypertensieve encephalopathie
  - Hypofyse apoplexie
• Cerebrale tumor/metastase
• Cerebrale ontstekingen
  - Meningitis/Encefalitis
  - Abces/empyeem
  - Vasculitis
  - Cerebrale malaria

Vervolg praktische handelingen:

• Vraag een neuroloog in consult (kan bij evidente metabole oorzaak achterwege blijven).
• Verricht op grond van de gemaakte differentiële diagnose gericht laboratorium onder­zoek, beeldvormend onderzoek en eventueel lumbaalpunctie (indicatie en uitvoering door neuroloog). Bewaak ondertussen de patiënt.
• Overplaatsing naar IC of CCU is geïndiceerd als
  1. ademhaling en/of circulatie insufficiënt is;
  2. er twijfel is aan de diagnose en intensieve observatie/bewaking gewenst is;
  3. als er ernstige complicaties zijn te verwachten op grond van de diagnose (bijvoorbeeld ademdepressie, ritmestoornissen, convulsies).
  4. ernstige ondertemperatuur (<32^oC); zie hypothermie
• Overplaatsing naar neurologische afdeling c.q. naar IC (met neuroloog als hoofdbehandelaar) is geïndiceerd bij primaire neurologische oorzaak.
• Wees op de hoede voor complicaties als afkoeling, aspiratie, dehydratie, rhabdomyolyse bloeddrukstijging, etc.
• Stel verder specifieke behandeling in.

Glasgow Coma Scale/Score:

index Bewustzijndaling

index neurologie