Reanimatie
Shock
Acute Dyspnoe
Bewustzijndaling
Acute pijn op de borst
Acute buikpijn
Cardiologie
Vasculaire calamiteiten
Bloedingen
Longziekten
Gastroenterologie
Hematologie
Endocrinologie
Nefrologie
Electrolystoornissen
Zuurbase-stoornissen
Intoxicaties
Bacteriele infecties
Tropengeneeskunde
AIDS
Neurologie
Diversen

Pneumonie

Algemeen:

Maak onderscheid tussen "community acquired" pneumonie en nosocomiale (ziekenhuis, ook verpleeghuis) pneumonie (minstens 72 uur in ziekenhuis) en tussen patiënten met en zonder afweerstoornis.

Lichamelijk onderzoek:

Let op verschijnselen die wijzen op ernstig ziek zijn als AF > 30/min, gestoord bewustzijn, hypotensie (RR syst ≤ 90 mmHg), bilobair infiltraat, saturatie < 90% (pulse oximeter).

Laboratorium- en verder onderzoek:

  • Bloedgasanalyse.
  • Bloedkweken (in 20 à 30% positief).
  • Gram + kweek van sputum, BAL-vloeistof en/of pleuravocht (indien mogelijk).
  • Aspect van sputum: sputum rufum (pneumococ), stinkend (anaëroben).
  • X-thorax (infiltraat? aspect?).

Beleid/therapie:

  • Sluit "pulse oximeter" aan; streef O2-saturatie > 92%.
  • Geef zo nodig zuur­stof via neusbril (3-5 L/min).
  • Antibiotica gericht op vermoedelijke verwekker (zie onder).
  • Zo nodig behandeling respiratoire insufficiëntie.

"Community acquired" pneumonie (CAP)

Oorzaken:

1. Bacteriële pneumonie, meestal S. pne­umoniae.
2. Atypische verwekker, meestal Mycoplas­ma/­Chlamydia pneumoniae, met name bij adolescenten en jong volwassenen. Symptomen: keelpijn, koorts, hoofdpijn, niet productieve hoest. Zelden: Legionella pneumonie (zie verder).
3. Aspiratie pneumonie, met name bij braken, slik- of bewustzijnsstoornissen. Cave longabces, pleura empyeem.

Verder onderzoek:

Zo nodig serologisch onderzoek op mycoplasma, chlamydia, eventueel virus.

Beleid/therapie:

Deze is gericht op de meest waarschijnlijke verwekkers/oorzaak: Antiobiotica volgens vigerend beleid. Voorbeeld:
  • Ad 1-2 + ernstig ziek (zie criteria): erytromycine 4 dd 1 gram i.v. + cefotaxim 4 dd 1 gram i.v.
  • Ad 1 (minder ernstig ziek): penicilline  4dd 1 gram i.v. of amoxicilline 4 dd 500 mg po/i.v. COPD-patiënten: amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 625 mg p.o. of 4 dd 500/100 mg i.v.
  • Ad 2 (minder ernstig ziek): claritromycine 2 dd 500 mg p.o. of erytromycine 4 dd 500 mg i.v., verdenking Legionella.
  • Ad 3: penicilline G 4 dd 1 miljoen E i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. of amoxicilline-clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg i.v. of clindamycine 3 dd 600 mg i.v.
  • Na 24 tot 48 uur antibiotica bijstellen op geleide van kweek.

Nosocomiale (ziekenhuis)pneumonie

Oorzaken:

1. Bacteriële pneumonie, meestal Gram-negatieven: Enterobacteriace­ae, P.aerugi­nosa.
2. Atypische pneumonie: Legionella pneumophila (besmet leidingwater), zie verder.
3. Aspiratie: behalve anaërobe en aërobe keelflora ook Gram-negatie­ven en S.aureus.

Beleid/therapie:

volgens vigerend antibioticabeleid; Voorbeeld:
  • Ad 1: 2e generatie cefalosporine, zoals cefotaxim 4 dd 1 gram i.v.
  • Ad 2: zie verder.
  • Ad 3: 2e generatie cefalosporine (b.v. cefotaxim 4 dd 1 gram i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v.
  • Na 24 tot 48 uur antibiotica bijstellen op geleide van kweek.

Legionella pneumonie

Algemeen:

Een acute pneumonie veroorzaakt door Legionella pneumophila, een Gram-negatie­ve bacterie die voorkomt in water < 60 °C (douche, bad, airco etc). Risicofactoren: immunosuppressie, alcohol en nicotine abu­sus, nierinsufficiëntie, oudere leeftijd, COPD, orgaantransplantatie. Buitenlands hotel, camping.

Anamnese:

Na incubatietijd van 2-10 dagen verwardheid, koorts, malaise, spierpijn, hoofdpijn, hoesten (weinig productief), buikklachten, misselijkheid, diar­ree. Risicofactor aanwezig?

Laboratorium- en verder onderzoek:

  • Onderzoek sputum, eventueel BAL.
  sensitiviteit specificiteit
Directe immunofluorescentie sputum 50% > 90%
Kweek 80-90% 100%
Serologie (4 x stijging of > 1:128) 40-60% > 95%
Urine sneltest 60% (?) 99%
  • X-thorax: eerste 3 dagen vaak normaal! Daarna alveolair, segmenteel-lobair infiltraat. Eénzijdig begin, onderkwab subpleur­aal. Pro­gres­sie tot allerlei beelden. Pleur­avocht.
  • Onderzoek gericht op eventuele complicaties (ARDS, nierinsufficiëntie, etc.).

Beleid/therapie:

Volgens vigerend antibioticabeleid; Meest werkzaam lijken quinolonen, vooral levofloxacin 2dd 500 mg. Andere optie: Erytromycine 4 dd 1000 mg i.v., indien ernstig ziek/immuungecompromitteerd gecombineerd met rifampicine 2 dd 600 mg i.v.

referenties
Bown PD, et al. Community acquired pneumonia. Lancet 1998;352:1295.
Bartlett JG, et al. Community acquired pneumonia. N Engl J Med 1995;333:1618.
Stoiut JE, et al. Legionellosis. N Engl J Med 1997;337:682 SWAB-richtlijnen, Ned Tijdschr Geneesk 1998;142:952-6.

index Longziekten

index ernstige bacteriële infecties

index AIDS