Algemene aspecten van intoxicaties

Diagnose

• Uit de (hetero-)anamnese (zie onder).
• Op het klinisch beeld (zie onder).
• Door de reactie op antidota te observeren (zie onder).
• Via "routine" laboratoriumonderzoek (zie onder).
• Toxicologiescreening door de apotheek (zie onder).

• Het antidotum kan korter werken dan het gif; na korte tijd gaat de patiënt weer slechter.
• Onrust wordt vaak miskend als symptoom van een ernstige vergiftiging.
• Een antidotum wordt te laag gedoseerd, zodat de juiste diagnose niet wordt gesteld.
• Het is "A èn B", bijvoorbeeld vergiftiging plus schedeltrauma; aspect B wordt dan mogelijk over het hoofd gezien.
• Het klinisch beeld van een ongebruikelijke vergiftiging wordt niet herkend (bijvoo­rbeeld methanol, insecticiden).

(Hetero-)anamnese:

Lichamelijk onderzoek:

Laboratoriumonderzoek:

• Hb, leucocyten, Na, K, Cl, bicarbonaat (anion gap), serum osmolaliteit (osmol-gap), glucose, CPK, creatinine, bloedgasanalyse, ASAT, AF.
• Stolbuis en urineportie naar apotheek voor toxicologiescreening. Een onmiddellijke bepaling is geïndiceerd (in overleg met dd apotheker):
  
  • niet-zieke patiënt op de EH met paracetamolintoxicatie, waarvan het aannemelijk is dat deze minder dan 10 gram (= 20 tabletten) heeft ingenomen (mag naar huis als spiegel niet hepatotoxisch is, zie nomogram)
    
  • ernstig zieke patiënt met onbekende vergiftiging

Beleid/therapie:

• Bij coma: altijd 50 ml glucose 40% i.v. (of 100 ml 20%) proberen, zie coma.
• Antidota: zie verder.
• Spoelen van huid, ogen of slokdarm met water: altijd doen bij intoxicaties met etsende stoffen.
• Maagspoelen: heeft slechts in een kleine minderheid van de gevallen nut; het achterlaten van 50 gram actieve kool bij deze procedure is wel zinvol. Bij een comateuze patiënt eerst antidotum geven, z.n. intuberen. Nooit spoelen bij etsende stoffen; Maagspoelen heeft alleen zin in de navolgende gevallen:
  
  • inname minder dan 2 uur geleden èn ernstige intoxicatie (dus niet bij benzodiazepines); Indien er onzekerheid is over het innametijdstip eventueel tot 4 uur na inname.
    
  • inname minder dan 4 uur geleden èn vetraagde maagontlediging (anti=cholinergica zoals tricyclische antidepressiva of hypothermie)
• Darmlavage: zinvol als naar verwachting langdurig vergif uit het darmkanaal wordt geresorbeerd (bij ernstige intoxicatie met slow-release preparaat of met cocaïne bolletjes bij koeriers van drugs).
• Actieve kool (Norit®: 50-100 gram is altijd zinvol; helpt niet altijd (b.v. ethanol, methanol, ijzer, etsende stoffen); bij sommige intoxicaties zinvol om gedurende 24-48 uur iedere 2 uur 50 gram actieve kool te geven (enterale dialyse; geïndiceerd bij o.a. fenobarbital, carbamazepine, theofylline), laxans bijgeven (10 gram magnesiumsulfaat iedere 6 uur).
• Hemodialyse (HD): bij ernstige intoxicaties van alcoholen (ethanol, methanol, ethyleenglycol), salicylaten, theofylline, en lithium. De zin van hemodialyse hangt vooral af van het verdelingsvolume (Vd) van de stof (zie Goodman & Gilman). Bij Vd > ca 2 l/kg heeft HD nooit zin.
• Hemofiltratie (bv CVVH): heeft zin bij dezelfde intoxicaties als genoemd onder HD. Bij HD in korte tijd meer geklaard, bij CVVH na 24 uur meestal meer geklaard.
• Urine alkaliniseren: zinvol bij zuren met een pKa>4 (salicylaten, fenobarbital); de halfwaardetijd van het gif wordt dan 3-5 keer korter; dien natriumbicarbonaat 1,5% toe, bijvoorbeeld 1500 ml/24 uur en streef naar urine pH > 7 (regelmatig meten).
• Geforceerde diurese en braken opwekken is nooit zinvol.

Reactie op antidota:

• Naloxon (Narcan): 2 mg (= 5 ampullen) i.v.; bij verslaafden eventueel minder (i.v.m. acuut onthoudingssyndroom); snel (1 min.) inspuiten; werkt veel korter dan de meeste opiaten.
• Flumazenil (Anexate, benzodiazepine antagonist): 0,2 mg in 30 sec, indien geen reactie 0,3 mg in 30 sec; daarna eventueel 0,5 mg à 1 minuut tot een totaal van 3 mg. Er is een (kleine) kans op convulsies als: a) de patiënt epilepsie heeft en benzodiazepines inneemt, b) bij intoxicatie met epileptogene medicamenten (neuroleptica of antidepressiva). Werkt veel korter dan de meeste benzodiazepines; als therapie niet zinvol omdat benzodiazepines vrijwel geen ademdepressie geven; bovendien erg duur.
• Thiamine 100 mg i.v. wordt geadviseerd bij patiënten in slechte voedingstoestand, bij ernstige verwaarlozing, en bij alcoholisme.

Wanneer mag de patiënt naar huis?

• Diagnose gesteld; niet-ernstige intoxicatie.
• Gevaarlijke periode van ernstige intoxicatie is voorbij.
• Bij een zelfmoordpoging dient de psychiater het herhalingsrisico te beoordelen (kan ook op de Eerste Hulp).

Nuttige informatiebronnen:

• raadpleeg dienstdoende ziekenhuisapotheker (eventueel via tel. centrale).
• Het RIVM, tel  030-2749111
• Het Farmacotherapeutisch Kompas heeft een hoofdstuk over antidota
• Op Spoedeisende Hulp AMC zijn enkele protocollen over zeldzame zaken als slangengif. Te raadplegen via dd. internist.

index intoxicaties/zelfintoxicaties