Reanimatie
Shock
Acute Dyspnoe
Bewustzijndaling
Acute pijn op de borst
Acute buikpijn
Cardiologie
Vasculaire calamiteiten
Bloedingen
Longziekten
Gastroenterologie
Hematologie
Endocrinologie
Nefrologie
Electrolystoornissen
Zuurbase-stoornissen
Intoxicaties
Bacteriele infecties
Tropengeneeskunde
AIDS
Neurologie
Diversen

Metabole acidose

Anamnese:

Gericht op eventuele oorzaken, relevante voorgeschiedenis.

Lichamelijk onderzoek:

Circulatie, bewustzijn, Kussmaulse ademhaling, acetongeur, alcoholfoetor, etc.

Laboratoriumonderzoek:

Bloed: Na, K, creatinine, ureum, chloor, albumine, glucose, osmolaliteit, bloedgasanalyse. Op indicatie: lactaat, ketonen, alcohol, totaal eiwit, paraproteïnes. Urine: Na, K, glucose, ketonen, pH (op indicatie: chloor, ureum, osmolaliteit).

Oorzaken en algoritme (globaal):

1. Bepaal de aniongap = Na - Cl - HCO3 (normaalwaarde 12 + 2 mmol/L).
  • Aniongap normaal:
    bicarbonaatverlies gastrointestinaal
    bicarbonaatverlies door diarree, uit ureterosigmo­dostomie, etc.
    bicarbonaatverlies renaal (b.v. proximaal RTA, acetazolamide)
    chlooroverload
    renaal NH3 probleem (urine pH < 5-6) of H+ secretie probleem (urine pH > 6)
    diversen: tolueenintoxicatie (glue sniffing)
  • Aniongap verhoogd, maar gemaskeerd: hypoalbuminemie; kationische paraproteïnes, halides (broom, jodium) die chloorbepaling beïnvloeden.
  • Aniongap verhoogd: ga naar 2.
2. Zijn er ketonen in het plasma (urine)?
  • Positief: ketoacidose.
  • zeer zeldzaam: alcoholische keto-acidose (glucose is normaal)
  • Negatief: ga naar 3.
3. Is er shock en/of hypoxie?
  • Ja: lactaatacidose (bevestig door lactaat te bepalen).
  • Nee: ga naar 4.
4. Is het plasma creatinine verhoogd c.q. creatinineklaring belangrijk gedaald?
  • Ja: metabole acidose bij nierinsufficiëntie.
  • Nee: ga naar 5.
5. Bereken de plasma-osmolariteit (2 x Na + glucose + ureum) en vergelijk deze met de gemeten osmolaliteit. Is er meer dan 10 mmol verschil (= osmolgap)?
  • Ja: ethanol-, methanol- of ethyleenglycolintoxicatie; bevestig door spiegelbepaling.
  • Nee:
    lactaatacidose door andere oorzaken (leverfalen, vitamine B1-deficiëntie, metformine)
    D-lactaat (overgroei in darm)
    andere zuren
    acidose bij HIV/nucleoside reverse transcriptase remmers.

Beleid/therapie:

  • Uitgangspunten bij behandeling zijn:
    1. voorkomen van levensgevaar;
    2. wat kan ik doen aan het type van acidose;
    3. wat gebeurt er met het plasma-kalium?
  • Indien mogelijk, stop H+ productie.
  • Indien van nut (zie verder) suppleer natriumbicarbonaat volgens de regels:
    0.5 x lean body weight x (gewenst bicarbonaat – gemeten bicarbonaat) = te suppleren hoeveelheid bicarbonaat in mmol. Het gewenste bicarbonaat ligt rond de 15 mmol/l. De helft in ca. 30 min. suppleren en de tweede helft gedurende 4-6 uur. De pH moet in ieder geval boven de 7.0 (letale waarde) gebracht worden.
  • 1.4% bicarbonaat = 167 mmol/l, 4.2% bicarbonaat = 500 mmol/l, 8.4% bicarbonaat = 1000 mmol/l;
  • Suppleer bicarbonaat eerder en tot hogere plasmawaarden bij patiënten met gecombineerde stoornis.
  • Cave: met elke mmol bicarbonaat komt ook een mmol Na binnen. Registreer (cumulatieve) vochtbalans. Geef zo nodig (hoge dosis) diuretica bij.
  • Bij patiënten met nierinsufficiëntie dialyseren tegen bicarbonaat.
  • Anticipeer op absoluut K-verlies, vooral bij gastrointestinaal verlies van natriumbicarbonaat en ketoacidose. Begin te suppleren zodra K < 5.0 mmol/L is. Cave te forse kaliumsuppletie bij nierinsufficiëntie.
  • Monitor het effect van de therapie door frequente bloedgas- en laboratoriumcontro­les.
Specifieke behandeling afhankelijk van oorzaak van acidose:
  • Lactaatacidose (hypoxie)
    bij complete hypoxie, diepe shock, circulatiestilstand wordt 72 mmol/min H+ gegenereerd. Dit is niet te bufferen. Essentieel is dus herstel circulatie en hyperventilatie
    bij incomplete hypoxie ligt productie rate lager (10% vermindering O2 aanbod = 7,2 mmol/min H+ productie) à essentieel blijft herstel hypoxie/ischemie (CVVH tegen bicarbonaat ter overbrugging is effectiever dan natriumbicarbo­naat i.v.)
  • Lactaatacidose (andere oorzaken)
    zo nodig en mogelijk pH > 7.0 brengen met natriumbicarbonaat
    thiamine geven bij B1-deficiëntie
  • insuline + diurese ­↑ (evt. dialyse) bij drug induced lactaatacidose, m.n. bij metformin
    bij anti-HIV middelen overweeg L-carnitine en riboflavine (B2)
  • Ketoacidose
  • Acidose bij nierinsufficiëntie:
    bij hyperkaliëmie en bij bicarbonaat < 17 mmol/L corrigeren met natriumbicarbonaat (kan in niet zieke patiënten ook oraal). Z.n. combineren met (hoge dosis) diuretica. Lukt of kan dit niet (natriumload): dialyse
    let op: gecompenseerde acidose zonder ernstige hyperkaliëmie hoeft nooit acuut/snel gecorrigeerd te worden
  • Intoxicaties met ethanol, methanol, ethyleenglycol
  • Natriumbicarbonaatverlies (gastrointestinaal, renaal): natriumbicarbonaat-suppletie (eventueel oraal).

index acute zuur-basestoornissen