Ketoacidotische ontregeling/coma

Definitie:

(Hetero)anamnese:

Lichamelijk onderzoek:

Laboratoriumonderzoek:

• Bloed: Na, K, creatinine, ureum, Cl, Ca, fosfaat, albumine, glucose, BSE, Hb, leucocyten + differentiatie (P.M. acidose kan op zichzelf leucocytose en linksverschuiving geven). Bloedgasanalyse. Bereken aniongap en de osmolariteit.
• Op indicatie extra lab: osmolaliteit, lactaat, magnesium (zie verder), CK-MB, eventueel bloedkweken.
• Urine: glucose, ketonen (de dipstick toont alleen aceton en acetoacetaat aan, geen ß-hydroxyboterzuur), eiwit, sediment. Z.n. urinekweek.

Verder onderzoek:

Beleid/therapie:

• Streven naar 6 liter in eerste 24 uur (infuussnelheid z.n. aanpassen op geleide van cumulatieve vochtbalans en eventuele tekenen van decompensatie), start met 0,9% NaCl, volgens schema: 4 kolven à ½ uur; dan 2 à 1 uur; dan 2 à 1½  uur; dan 2 à 2 uur; daarna à 4 uur/kolf.
• nota bene: bij sterke dehydratie/acidose doch milde hyperglycemie (vooral bij diabeten met intensief insuline schema) tijdig NaCl vervangen door glucose 5% (evt. 0.45% NaCl en 2.5% glucose als overgang)
• Bij (te) snelle daling van het glucose: infuus ook vervangen door b.v. glucose 2,5%/NaCl 0,45%
• Bij glucose < 15 mmol/L over op glucose 5% (insulinedosering aanpassen).
• Bij plasma Na>155 mmol/L: 0,9% NaCl vervangen door 0,65% NaCl (of glucose 2,5%/NaCl 0,45%).
• Bij RR syst < 80 mmHg: plasmavervangmiddel bijgeven (bevat veelal ook NaCl)

• Maak oplossing van 1 ml snelwerkende insuline (= 100 E Actrapid® of Velosulin®) in 99 ml 0,9% NaCl; vul 50 ml spuit en infuuslijn met deze oplossing; het geheel leegspuiten in een wasbak (insuline plakt aan plastic); vul opnieuw spuit met 50 ml: deze spuit gebruiken; geef 10 ml (= 10 E) bolus direct i.v. en start dan de pomp op 5E (= 5 ml)/uur.
• Indien bij volgende bloedcontrole geen daling van bloedglucose, geen dalende aniongap of niet-stijgende pH: bolus herhalen en insulinedosis verdubbelen.
• De bloedsuiker moet geleidelijk (d.w.z. niet binnen 24 uur) worden genormaliseerd. Z.n. pompstand verlagen als de daling te snel gaat.
• De continue infusie van insuline mag pas worden gestaakt als de aniongap normaal is !

• Kalium suppleren volgens schema

D.   Bicarbonaat
(Cave hypokaliëmie, verslechterende Hb-dissociatie curve en paradoxe daling pH liquor).

• Bij pH < 7,1: 50 mmol NaHCO₃ (= 50 ml 8,4% NaHCO₃) à 60 minuten.
• Bij pH < 7,0: 100 mmol NaHCO₃ (= 100 ml 8,4% NaHCO₃) à 60 minuten i.v. (extra pH- en kaliumcontrole ½  uur na toediening).
  N.B.: bicarbonaat niet in dezelfde lijn als insuline → de hoge pH geeft inactivatie van de insuline.

• Geen suppletie bij plasmafosfaat > 0,35 mmol/L.
• Bij plasmafosfaat < 0,35 mmol/L: 50-100 mmol fosfaat à 8 uur i.v.;
• N.B.: de apotheek levert Na/K/fosfaat-ampullen met per ml 1,5 mmol fosfaat (en per ml 0,5 mmol Na en 1,25 mmol K): de juiste hoeveelheid kan worden toegevoegd aan het infuus (cave: kalium; de hoeveelheid natrium is verwaarloosbaar).

• Bepaal magnesium bij ademhalingsdepressie e.c.i., refractaire hypokaliëmie, hartritmestoornissen of verlengde QT-tijd op ECG, insulineresistentie.
• Suppleer bij Mg < 0,6 mmol/L: 20-40 mmol MgSO₄ à 8 uur i.v. (MgSO₄ ampullen van 10% bevatten 0.4 mmol/ml en ampullen van 20%  bevatten 0.8 mmol/ml)

• Controle circulatie à 1 uur, temperatuur à 3 uur.
• Vochtbalans/cumulatieve balans à 3 uur.
• Bloedcontrole na 1 uur en vervolgens elke 3 uur: bloedgassen (na enige uren en stabiel evt. alleen veneus bicarbonaat), glucose, Na, K, Cl; Ca en Mg (bij ritmestoornissen); creatinine, ureum (indien verhoogd). Vervolg aniongap en osmolariteit.
• Niets per os, zo nodig maagsonde.
• Blaaskatheter (in ieder geval bij retentie en bewustzijnsdaling).
• Behandel luxerende factor.
• Zo nodig zuurstof, ritmebewaking.
• Bij comateuze patiënt comascore vervolgen; wisselligging ter voorkoming van decubitus.
• Thromboseprofylaxe !!
• Over op ‘eigen’ insulineschema na normalisatie van de aniongap.

index endocrinologie