Gastrointestinaal bloedverlies

Algemeen:

Anamnese:

Lichamelijk onderzoek:

Laboratoriumonderzoek:

Verder onderzoek:

• Gastroscopie
  zo spoedig mogelijk bij: shock, bloed braken, collaps voor opname, aanwijzingen voor leverlijden
  binnen 24 uur in andere gevallen, bijvoorbeeld melaena bij normale circulatie
• Bij fors rood bloedverlies ook altijd eerst gastroscopie, daarna proctoscopie en indien dan nog geen bloedingslocus gevonden is acute coloscopie (als de bloeding inmiddels klinisch tot staan is gekomen, acute coloscopie bij voorkeur de volgende dag na goede voorbereiding).
• Bij persisterende bloeding, waarbij bij endoscopie het niveau van bloeding niet is ontdekt: acute angiografie.

Beleid/therapie:

• Goedlopend infuus, direct kruisbloed afnemen, bloed bestellen, zo nodig transfunderen, zo nodig stolling corrigeren.
• Niets per os
• Bij hypotensie: zie verbloedingsshock
• Verdere beleid afhankelijk van bevindingen bij gastroscopie of coloscopie:

Let op:

Ulcus duodeni:

• Endoscopische therapie indien mogelijk bij actieve bloeding of "visible vessel" (sclerotherapie met adrenaline en/of aethoxysklerol, clips).
• Indien bloeding stopt: niets per os behalve proton pomp remmer (b.v. omeprazol of pantoprazol, eventueel via perfusor i.v. (oplaaddosis 80 mg, dan 8 mg/uur)
• Na 24 uur helder vloeibaar dieet. Na 48 uur hervatten normale voeding.
• Controle RR, pols, Hb.
• Indien geen NSAID-gebruik Helicobacter-eradicatietherapie: 2 x 20 mg omeprazol, 2 x 500 mg claritromycine en 2 x 1 gram amoxicilline gedurende 1 week (bij NSAID-gebruik: eerst biopten). Bij ulcus proton pomp remmer 3 weken continueren.
• Operatie-indicatie:
  1. bloeding, die niet endoscopisch tot staan komt.
  2. tweede recidief na herhaalde endoscopische therapie.
  

Ulcus ventriculi:

• Beleid als bij ulcus duodeni.
• Na enkele dagen herhaling van de gastroscopie met biopten (cave: maligniteit).

Mallory-Weiss laesie:

• Niets per os en bewaken gedurende één dag. Daarna hervatten normale voeding.
• Geen medicatie.

Oesophagus-varices:

• Endoscopische therapie door Aethoxysclerol of Histoacryl-injecties of rubberbandligatie (in meer dan 90% succes).
• Overweeg Octreotide (Sandostatine®, 50 μg bolus i.v., daarna 50 μg/uur) of somatostatine (bolus 250 μg i.v. daarna 3 mg/12 uur in 500 ml NaCl).
• Secundaire profylaxe: β-blokker (Inderal, start 2xdd 20 mg, verder op geleide pols.
• Sengstaken-tube: alleen dan, wanneer op andere wijze geen bloedingscontrole wordt bereikt (bij voorkeur wordt de Sengstaken-tube niet langer dan 6 uur gebruikt, waarna de tube op de endoscopiekamer wordt verwijderd en er direct aansluitend endoscopische therapie kan worden toegepast). Tube stand-by in geval van ernstige varicesbloeding, vast instructie nakijken (vooral: éérst maagballon opblazen).
• Na endoscopische therapie 24 uur observeren, niets per os. Na 24 uur helder vloeibaar dieet; na 48 uur normale voeding.
• Lactulose 6 dd 15 ml in eerste dagen.
• Starten secundaire profylaxe met propranolol.
• Na 3-6 dagen starten electieve obliteratie d.m.v. rubberbandligatie.

Maagvarices:

• Histoacryl-injectie.
• Geen verdere endoscopische therapie, tenzij de bloeding recidiveert.
• Verdere beleid als bij oesophagusvarices.

Lage traumatische laesie (thermometer):

• Coagulatie of injectietherapie.

Hemorroiden:

• Bij grote bloeding rubberbandligatie door de proctoscoop.

Angiodysplasieën:

• Lasercoagulatie

Poliep colon:

• Snaarpolypectomie.

Colontumor:

• Bij actieve bloeding indicatie voor spoedoperatie.

Divertikel:

• Moeilijke diagnose (geen andere oorzaak bij patiënt met diverticulose).

• Meestal afwachtend beleid (bloeding recidiveert zelden).

index gastroenterologie